Überwachung des Monats Zyklusses

Beim Zyklusmonitoring wird lediglich der Ablauf des Monats Zyklusses durch wiederholte vaginale Ultraschalluntersuchungen und Blutabnahmen überwacht.

Ziel ist es, den optimalen Zeitpunkt zu definieren, an dem in der Regel dann VzO, also ‚Verkehr zum Optimum‘ durchgeführt werden kann. Die Monatszyklen können durchaus schwanken und der Eisprung findet daher nicht grundsätzlich am selben Zyklustag statt.So kann es leicht vorkommen, dass ein Paar wiederholt am richtigen Augenblick des Eisprungs „vorbei arbeitet“. Das soll durch das Zyklusmonitoring vermieden werden.

Das Polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) ist eine der häufigsten hormonellen Störungen bei Frauen im gebärfähigen Alter und kann ein Grund für ausbleibenden Eisprung und unerfüllten Kinderwunsch sein. Typische Symptome sind unregelmäßige Menstruationszyklen, vermehrte Körperbehaarung, Akne sowie eine polyzystische Struktur der Eierstöcke im Ultraschall.

Die Diagnostik erfolgt durch eine Kombination aus ausführlicher Anamnese, Hormonuntersuchungen im Blut sowie einer Ultraschalluntersuchung der Eierstöcke. Dabei schließen wir auch andere Ursachen für Zyklusstörungen aus.

Die Behandlung richtet sich individuell nach Ihren Beschwerden und Ihrem Kinderwunsch. Ziel ist es, den Eisprung zu fördern und das hormonelle Gleichgewicht wiederherzustellen. Häufig helfen bereits eine gezielte Lebensstiländerung (z. B. Gewichtsreduktion bei Übergewicht), Hormontherapien oder medikamentöse Zyklusregulation. Bei bestehendem Kinderwunsch kommen zudem Eisprung-auslösende Medikamente zum Einsatz, in bestimmten Fällen auch assistierte Reproduktionsverfahren.

Wir begleiten Sie dabei persönlich und fachlich kompetent – von der Diagnostik bis zur individuellen Therapie.

Wie das Wort bereits sagt, soll die Zyklusoptimierung dazu führen, die durch den Kontrollzyklus festgestellten Einschränkungen auszugleichen.

Dabei handelt es sich in aller Regel um

Ausgleich einer verzögerten Follikelreifung oder

Auslösung eines ausbleibenden Eisprungs oder

Ausgleich einer Gelbkörperschwäche.

Üblicherweise bedient man sich dabei einer medikamentösen Unterstützung, entweder durch Anwendung von

Tabletten (z.B. Clomifen), oder von

Injektionen unter die Haut (subkutan – z.B. Follikelstimulierendes Hormon)

Natürlich wird hierbei der Zyklus engmaschig überwacht.

Therapeutisch kann es im Rahmen der Zyklusoptimierung zum Verkehr zum Optimum (VzO), oder zu einer Insemination kommen

Bei leichten Einschränkungen der Samenqualität oder bei Auffälligkeiten am Gebärmutterhals ist die Intrauterine Insemination („IUI“ oder auch „AIH“) die Methode der Wahl. Hierbei werden zum Zeitpunkt des Eisprungs aufbereitete, „gewaschene“ Spermien des Partners (=sog. homologe Insemination) mit Hilfe eines dünnen Katheters in die Gebärmutterhöhle übertragen. Das Verfahren ist in der Regel nicht schmerzhaft und kann mit einem normalen Vorsorge-Abstrich beim Frauenarzt verglichen werden. Je nach Grund für die Insemination und Alter der Frau liegt die Erfolgsaussicht dieses Verfahrens zwischen 10 und 15 % pro Versuch. Die Insemination stellt eine einfache und nebenwirkungsarme Behandlungsoption dar, die in den meisten Fällen drei- bis sechsmal durchgeführt wird.

In-Vitro-Fertilisation (IVF)

Unter der In-vitro-Fertilisation (IVF) versteht man die Befruchtung von Eizellen durch Spermien außerhalb des Körpers. Für die erste erfolgreiche IVF im Jahr 1978 erhielt ihr Erfinder Robert Edwards 2010 den Nobelpreis für Medizin.

Bei verschlossenen Eileitern oder wenn einfachere Methoden ohne Erfolg geblieben sind, ist die In-vitro-Fertilisation die Methode der Wahl. Hierbei werden die Eierstöcke durch tägliche Spritzen unter die Haut hormonell stimuliert, so dass mehrere Eizellen heranreifen. Nach Auslösen des Eisprunges können die Eizellen unmittelbar vor dem Eisprung in einer kurzen Narkose durch die Scheide abgesaugt und außerhalb des Körpers mit den Spermien des Mannes in einer Nährlösung zusammengebracht werden. Über Nacht findet dann im Kulturschrank selbständig die Befruchtung der Eizellen statt. Die befruchteten Eizellen können im Anschluss kultiviert und als Embryonen in die Gebärmutter übertragen werden (Embryo-Transfer). Für die Stimulation der Eizellen ist für gewöhnlich eine Spritzenbehandlung über 10-12 Tage ab Periodenbeginn erforderlich. Auch gibt es Behandlungsprotokolle, bei denen bereits vor der Periodenblutung mit der Medikamentengabe begonnen wird. Sind möglichst fünf bis fünfzehn Eibläschen („Follikel“) herangereift, wird kurz vor der geplanten Eizellentnahme der Eisprung mit einer letzten Spritze ausgelöst. Dies ist notwendig, damit die Eizellen die letzten notwendigen Reifungsprozesse durchführen und im Anschluss entnommen werden können.

Kurz vor dem tatsächlichen Eisprung werden die Eibläschen in einer kurzen Narkose durch die Scheide punktiert und die enthaltene Flüssigkeit mit den Eizellen abgesaugt. Eine am Ultraschallkopf befestigte Führungsschiene ermöglicht es, die Punktionsnadel präzise durch die Scheide in den Eierstock zu führen, ohne umliegende Strukturen zu verletzen. Am Tag der Eizellentnahme wird vom Partner eine Samenprobe benötigt, die im Anschluss durch Wasch- und Zentrifugationsvorgänge aufbereitet wird. In einer speziellen Nährlösung werden die aufbereiteten Samenzellen mit den Eizellen zusammengebracht und dringen über Nacht selbständig ohne weitere Hilfestellung in die Eizellen ein. Ca. 60 bis 70 % der Eizellen lassen sich auf diese Weise befruchten.

Da es normal ist, dass nur etwa jede zweite befruchtete Eizelle sich in den folgenden fünf Tagen weiterentwickeln wird, können im Anschluss im Rahmen einer verlängerten Kultur („Deutscher Mittelweg“) die entwicklungsfähigen Embryonen identifiziert und mit einem dünnen Katheter in die Gebärmutter transferiert werden. Die Stadien einer normalen Embryonalentwicklung entsprechen der folgenden Übersicht:

Tag Eizellpunktion + 1 = Vorkernstadium

Tag Eizellpunktion + 2 = Vierzellstadium

Tag Eizellpunktion + 3 = Achtzellstadium

Tag Eizellpunktion + 4 = 16-Zeller bis Beerenstadium (Morula)

Tag Eizellpunktion + 5 = Beerenstadium bis Bläschenstadium (Blastocyste, expandierende oder schlüpfende Blastocyste).

Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

(I)ntra-(C)ytoplasmatische-(S)permien-(I)njektion

Die ICSI, oder auch Mikroinjektion, läuft im Prinzip genauso ab, wie eine IVF-Behandlung.

Die einzelnen dort aufgeführten Schritte wie die Stimulation, Follikelpunktion und der Embryotransfer, sind für die Patienten völlig identisch, nur die Maßnahme im IVF-Labor selbst unterscheidet sich.

D.h., im Gegensatz zur IVF überlässt man das Eindringen des Spermiums in die Eizelle nicht dem Zufall, sondern sorgt mittels einer hauchdünnen Glasnadel für das direkte Einbringen eines einzelnen Spermiums in eine Eizelle hinein.

So soll eine Befruchtung sichergestellt werden, was mit dieser Methode auch in über 95% gelingt.

Gründe für die Notwendigkeit der Durchführung der ICSI sind:

deutlich eingeschränktes Spermiogramm (nach WHO-Standard) wie es hier beschrieben ist

Fertilisationsversagen, d.h. ausbleibende Befruchtung im Rahmen der IVF-Behandlung 

Voraussetzung für gesetzlich versicherte Patienten (GKV) zur Durchführung der ICSI ist, dass sich der eingeschränkte Spermiogrammbefund beim Mann wenigstens zwei Mal im Abstand von mindestens 12 Wochen hat nachweisen lassen – wohlgemerkt jeweils nach WHO-Standard.

Und weiterhin: wenn eine Indikation zur ICSI besteht, haben die Patienten einen Anspruch auf eine humangenetische Beratung, um mgl. auszuschließen, dass es keine Ursächlichkeiten auf der Ebene des Erbgutes für die geplante Maßnahme gibt – so haben Sie die größtmögliche Sicherheit!

Spezialuntersuchung bei wiederholten Fehlgeburten und/oder Einnistungsversagen

Kommt es trotz optimal durchgeführter Behandlung wiederholt nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft (dabei müssen wenigstens 8 Embryonen mit guter Qualität transferieret worden sein), empfehlen wir die Durchführung der so genannten erweiterten Diagnostik.

Dabei erfolgen Blutuntersuchungen zum Ausschluss bzw. Nachweis immunologischer Faktoren, Faktoren der Blut-Gerinnung und zum Ausschluss von Autoantikörpern, die für eine Einnistungsproblematik verantwortlich sein können (z. B. Thrombophilie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises, immunologische Dysbalancen).

Auch bei wiederkehrenden Fehlgeburten (habituellen Aborten) wird u.a. diese Untersuchung angeboten.

Bei komplexen Gerinnungsstörungen kann eine weitergehende Beratung durch einen Hämostaseologen erfolgen.

Je nach Ergebnislage können wir dann mit Ihnen ggf. auf eine, oder mehrere unserer Zusatzmassnahmen zurückgreifen.

Präimplantationsdiagnostik (PID)

Polkörperdiagnostik – Präimplantationsdiagnostik

In Abhängigkeit zum Alter der Frau zeigen Eizellen zu 20 % bis 70 % genetische Auffälligkeiten. In der Mehrzahl sind diese Eizellen oder sich daraus entwickelnde Embryonen nicht oder nur kurzzeitig entwicklungsfähig. Durch die genetische Untersuchung von Embryonen oder der sog. Polkörperchen sollen diejenigen Embryonen bzw. Eizellen erkannt werden, die eine chromosomale Abweichung zeigen, damit sie dann vom Embryo-Transfer ausgeschlossen werden können. In Deutschland ist die Präimplantationsdiagnostik (PID) an Embryonen nur unter strengen Auflagen möglich.

Deshalb wird alternativ teilweise die Durchführung der sog. Polkörperchendiagnostik (PKD) propagiert, die sich im Einklang mit dem Embryonen-Schutzgesetz befindet. Diese Untersuchung lässt aber nur Abweichungen im Bereich des mütterlichen Chromosomensatzes erkennen. Zudem kann auf Grund der juristischen Vorbedingungen im gegebenen Zeitfenster nur eine kleine Zahl von Chromosomen untersucht werden. Trotz dieser Einschränkungen könnten von dieser Untersuchung Patienten profitieren, bei denen in der Vorgeschichte genetische Auffälligkeiten der Embryonen gefunden wurden, ferner Frauen im fortgeschrittenen Alter oder Paare mit wiederholt erfolglosen IVF- bzw. IVF/ICSI-Versuchen.

Allerdings sind auch diese Methoden zur Steigerung der Effizienz (Steigerung der Schwangerschaftsrate, Senkung der Fehlgeburtenrate) der IVF- bzw. IVF/ICSI-Therapie umstritten. Ferner ist eine Schädigung der Embryonen oder Eizellen nicht gänzlich ausgeschlossen (ca. 5 % der Fälle). Die Komplexität dieser Diagnostik und das gegebene enge Zeitfenster bedingen, dass auch falsch positive bzw. falsch negative Befunde erhoben werden können, so dass das Verwerfen eigentlich „gesunder“ Embryonen bzw. die Übertragung von genetisch doch auffälligen Embryonen letztlich nicht vollkommen auszuschließen sind. Insgesamt raten wir daher von der PKD eher ab, da sich gezeigt hat, dass die Lebendgeburtenrate sich durch diese aufwendige Methode nicht steigern ließ.

Blastozystenkultur nach dem Deutschen Mittelweg (BZK)

Auch wenn die Befruchtung einer Eizelle gut funktioniert hat, schafft es nur knapp jeder zweite Embryo, sich in den folgenden 5 Tagen zur sog. Blastozyste zu entwickeln. Ca. 55–60 % der Embryonen bleiben in dieser sehr frühen Phase in ihrer Entwicklung stehen.

Aus diesem Grund besteht die Möglichkeit, mehrere Vorkernstadien im Rahmen des sog. „Deutschen Mittelwegs“ außerhalb des Körpers zu kultivieren und zu beobachten, um den oder die entwicklungsfähigen Embryonen zu identifizieren. In Abhängigkeit vom Alter der Patientin und von der geplanten Zahl der zu transferierenden Embryonen wird der behandelnde Arzt den genauen Ablauf individuell besprechen.

Wenn sich im Ejakulat eines Mannes keine Spermien finden lassen (Azoospermie), kann eine Testikuläre Spermien-Extraktion (TESE) durchgeführt werden. Ein spezialisierter Urologe (Androloge) entnimmt hierbei aus einem oder beiden Hoden kleine Gewebeproben, in denen sich oft noch Spermien finden lassen. Die so gewonnenen Proben können eingefroren und im Verlauf mithilfe der ICSI-Behandlung zur Erfüllung des Kinderwunsches eingesetzt werden.

Der notwendige Eingriff ist klein und kann in den meisten Fällen in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Vor der Durchführung einer TESE-Operation findet eine ausführliche Beratung durch die mit uns kooperierenden Andrologen und Humangenetiker statt.

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Das Assisted Hatching (AH) ist ein Verfahren, das Frauen zugutekommt, deren Eizellhülle (Zona Pellucida) verdickt ist. Durch dieses Verfahren wird die Hülle der Embryonen teilweise geöffnet oder verschmälert, um das “Schlüpfen” (Hatching) des Embryos zu erleichtern und somit die Einnistung in die Gebärmutter zu verbessern.

Wann lohnt sich Assisted Hatching?

Assisted Hatching kann besonders vorteilhaft sein in folgenden Situationen:

• Bei Frauen über 35 Jahren
• Bei wiederholten erfolglosen IVF-Zyklen
• Bei Embryonen mit einer dicken oder verhärteten Zona pellucida
• Bei bestimmten medizinischen Bedingungen der Frau, wie Endometriose

Assisted Hatching Vor- und Nachteile

Vorteile:

• Verbesserte Implantationsrate: Durch die erleichterte Einnistung des Embryos kann die Erfolgsrate der IVF-Behandlung gesteigert werden
• Geeignet für bestimmte Patientengruppen: Insbesondere für Frauen über 35 Jahren oder bei wiederholten IVF-Misserfolgen kann es hilfreich sein
• Erhöhte Erfolgschancen: Durch das erleichterte Schlüpfen des Embryos in die Gebärmutter wird die Chance auf eine erfolgreiche Schangerschaft erhöht.

Nachteile:

• Erhöhtes Risiko für Mehrlingsschwangerschaften: Da die Technik die Wahrscheinlichkeit der Einnistung erhöhen kann, besteht ein höheres Risiko für Mehrlinge.
• Mögliche Schädigung des Embryos: Die Technik kann in seltenen Fällen den Embryo schädigen oder seine Entwicklung beeinträchtigen.

Es gibt mehrere aktuelle wissenschaftliche Hinweise, dass die gewollte, leichte lokale Verletzung des Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) ca. einen Monat vor einer geplanten Kinderwunschbehandlung (ca. 20. bis 26. Zyklustag) die Wahrscheinlichkeit erhöhen kann, dass sich ein Embryo in die Gebärmutterschleimhaut einnisten kann.

Über den genauen Mechanismus wird noch geforscht – es scheint sich um einen positiven Effekt einer „Mini-Entzündungsreaktion“ zu handeln.

Der Ablauf ist so, dass mit einem kleinen flexiblen, weichen Plastik-Katheter ohne Narkose in die Gebärmutteröffnung eingegangen wird und durch eine kleine seitliche Öffnung am Katheter ein wenig Schleimhaut entfernt wird.

Dies ist in der Regel nicht schmerzhaft und wird kaum gespürt.

Unter Umständen kann es zu einer Entzündung in der Gebärmutter kommen. Dies ist jedoch extrem selten, da mit einem sterilen Einmal-Katheter gearbeitet wird.

Zudem wird, wenn es z.B. durch Voroperationen an der Gebärmutteröffnung (Konisation etc.) nicht gelingen sollte, den Katheter einzuführen, die Behandlung abgebrochen und nicht fortgeführt.

In dieser Situation ist dann aber auch zumindest geklärt, dass vor einem möglichen Embryotransfer der Kanal zum Inneren der Gebärmutter in der Regel in Narkose (z.B. bei der Eizellentnahme) gedehnt und somit geöffnet werden sollte.

In vielen Fällen können bei der Eizellentnahme mehr Eizellen gewonnen werden, als diese für einen einzelnen IVF- oder ICSI-Behandlungszyklus benötigt werden. Die frühen befruchteten Eizellen, sog. Vorkernstadien (auch imprägnierte Eizellen), können auf Wunsch der Patienten für weitere Behandlungsversuche eingefroren (kryokonserviert) werden. Hierfür werden die imprägnierten Eizellen in flüssigem Stickstoff „schock-gefroren“ und bei ca. -196 °C gelagert.

Da das Auftauen und Einsetzen von eingefrorenen Eizellen deutlich einfacher und weniger belastend für die Patientin ist, stellt die Kryokonservierung einen wesentlichen Teil der Kinderwunschbehandlung dar. Auch ist zu beachten, dass die Zahl der von den Krankenkassen unterstützten IVF- und ICSI-Versuchen begrenzt ist, so dass man sich durch die Kryokonservierung weitere Chancen auf eine Schwangerschaft ermöglichen kann.

Möglichkeiten der Kryokonservierung beinhalten: 

• Kryokonservierung von Eizellen
• Kryokonservierung von Spermien
• Kryokonservierung von Hodengewebe

MACS (Magnetic Activated Cell Sorting) ist ein innovatives Verfahren zur Qualitätsverbesserung von Spermienproben im Rahmen der assistierten Reproduktion. Es wird eingesetzt, um Spermien mit erhöhter DNA-Schädigung oder Anzeichen für programmierte Zellalterung (Apoptose) gezielt auszusondern.

Dabei werden die Spermien mit magnetisch markierten Antikörpern behandelt, die apoptotische Zellen erkennen. Diese markierten, potenziell weniger fruchtbaren Spermien werden mithilfe eines Magnetfeldes zurückgehalten, während die gesunden, vitalen Spermien die magnetische Säule passieren und gesammelt werden können.

Der Einsatz von MACS kann insbesondere bei Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch, wiederholten Fehlversuchen bei IVF oder ICSI oder bei erhöhter DNA-Fragmentation der Spermien sinnvoll sein. Ziel ist es, die Erfolgsraten bei der Befruchtung und Embryonalentwicklung zu verbessern, indem qualitativ hochwertigere Spermien verwendet werden.